Anmeldung
Hinweis: die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.
Kundennummer sofern bekannt:
Titel (z.B. Dr.):
Vorname: *
Namenszusatz (z. B. van, von):
Nachname: *
Firma 1:
Firma 2:
Strasse und Hausnummer: *
PLZ: *
Ort: *
Land: *
Telefon:
Fax:
E-Mail:
DFAV-Mitgliedsnummer:
Geburtsdatum (TT-MM-JJJJ):
Bemerkungen:
Hiermit melde ich Person(en) verbindlich zum 12. Int. Dance Special in Düsseldorf am 25. Okt. 2008 an
Die Gebühr in Höhe von BITTE WÄHLEN 94,90 € 89,90 DFAV (incl. USt.) pro Teilnehmer habe ich auf das Konto-Nr. 8013561010 (Pure Emotion GmbH) bei der Volksbank Niederrhein eG (BLZ 354 611 06) überwiesen oder eine Einzugsermächtigung erteilt.
Ich bezahle per: Einzugsermächtigung Überweisung
Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Bank:
Sollten Sie unser "5+1"-Angebot nutzen, so ist nur eine Rechnungsadresse zu benennen!
Ihr Browser unterstützt Inlineframes nicht oder zeigt sie in der derzeitigen Konfiguration nicht an.